Cos’e l’infertilità?
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L’infertilità è considerata una vera e propria patologia che in Italia interessa circa il 15% delle coppie in età riproduttiva. L’infertilità femminile può dipendere da differenti fattori quali; l’età, l’esaurimento della funzione ovarica, le disfunzioni ormonali, le alterazioni delle tube e le patologie uterine.

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Cos’e l’infertilità?

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la condizione di infertilità come l’assenza di concepimento dopo 12/24 mesi di rapporti sessuali regolari, mirati e non protetti.

L’infertilità è considerata una vera e propria patologia che in Italia interessa circa il 15% delle coppie in età riproduttiva. L’infertilità dipende in egual misura da fattori femminili (35% dei casi), da fattori maschili (35% dei casi) e da fattori che interessano entrambi (20% dei casi); nel 10% dei casi, però, la causa rimane sconosciuta.

Quali sono le cause dell’infertilità femminile?

L’infertilità femminile può dipendere da differenti fattori quali; l’età, l’esaurimento della funzione ovarica, le disfunzioni ormonali, le alterazioni delle tube e le patologie uterine.

Non vanno considerati come fattori meno importanti le condizioni generali della donna che aumentano il rischio di infertilità, tra queste riportiamo:

  • la presenza di malattie immunitarie come lupus, artrite reumatoide

  • la presenza di patologie metaboliche come diabete, sindrome metabolica

  • la presenza di disturbi neurologici, psichiatrici come i disturbi del tono dell’umore o un forte stato di stress

  • la presenza di disturbi della sessualità (vaginismo, dispareunia)

  • un patologico stato nutrizionale (obesità o basso peso)

  • l’abuso di alcool, l’uso di droghe e il fumo

  • vivere o lavorare in un ambiente inquinato e malsano

Fattore età. L’importanza dell’età come fattore d’infertilità femminile, nella società moderna, sta assumendo un ruolo sempre più importante.

Le donne per motivi socio-economici tendono a procrastinare la nascita del primo figlio sempre più avanti con l’età: oggi l’età media del primo figlio è di 32 anni.

Purtroppo, però, la vita riproduttiva della donna è limitata nel tempo; dopo i 35 anni diminuiscono i cicli ovulatori e la possibilità di concepire, ed aumenta il rischio di aborto spontaneo e di aneuploidie (alterazioni nel numero dei cromosomi).

Ciò dipende dalla riduzione della riserva ovarica, ossia dalla riduzione del numero dei follicoli presenti nell’ovaio, e dalla ridotta qualità degli ovociti, eventi che si verificano progressivamente col passare degli anni.

Di conseguenza una donna di età superiore ai 35 anni ha il 50% di possibilità in meno di avere un figlio, rispetto a una donna di età inferiore ai 35 anni.

Fattore ovarico. Per fattore ovarico si intende una condizione di anovulazione cronica causata da esaurimento prematuro della funzione ovarica ed è responsabile del 5-10% dei casi di amenorrea. Questa condizione clinica è caratterizzata da bassi livelli di estrogeni e alti livelli di gonadotropine (FSH-LH).

 

L’anovulazione può essere primitiva o secondaria.

  1. L’anovulazione primitiva può dipendere da anomalie cromosomiche. Ricordiamo la sindrome di Turner, caratterizzata dall’assenza di un cromosoma X (45 X) e da alterazioni della struttura ovarica (disgenesia) o la sindrome di Swyer 46 XY, con corredo cromosomico maschile, aspetto femminile e disgenesia gonadica.

  1. L’anovulazione secondaria, invece, può dipendere da:

  • menapausa prematura

  • malattie autoimmuni come tiroidite di Hashimoto, diabete giovanile, anemia emolitica autoimmune ecc.

  • deficit di 17 alfa – idrossilasi, un’enzima necessario per la produzione degli ormoni sessuali. La sua carenza si associa a deficit dello sviluppo puberale e carenza degli ormoni sessuali (estrogeni e androgeni) sia ovarici che surrenalici

  • sindrome dell’ovaio resistente. L’ovaio in questa situazione patologica è insensibile alla stimolazione delle gonadotropine (FSH-LH), per anomala funzione dei recettori. Questa condizione si associa a deficit dello sviluppo ponderale e ipoestrogenismo

  • cause iatrogene come interventi chirurgici sulle ovaie, chemio-terapia e radio-terapia.

Fattore ormonale. Circa il 30% dei casi di infertilità femminile dipende da disfunzioni ormonali e dalle conseguenti alterazioni del ciclo ovulatorio, quali l’anovulazione e l’insufficienza della fase luteinica (seconda fase del ciclo) che si manifesta con la carenza di progesterone.

Le disfunzioni ormonali che provocano l’alterazione della funzione ovarica e l’anovulazione sono: l’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi, la ipersecrezione cronica di prolattina e l’alterazione periferica della produzione ormonale.

  1. Anovulazione cronica da alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi.

L’asse encefalico ipotalamo-ipofisi, è il sistema di controllo della funzione ormonale, e l’ipotalamo è il centro di coordinamento di tale sistema.

L’ipotalamo riceve informazioni dal sistema nervoso centrale e trasmette i comandi all’ipofisi che a sua volta li ritrasmette alle ghiandole endocrine come: ovaio, tiroide, surreni.

Questo sistema regola così la secrezione degli ormoni sessuali, tiroidei, surrenalici, dell’ormone della crescita, della prolattina e controlla l’equilibrio idrico.

L’alterazione dell’asse ipotalamo- ipofisi- ovaio comporta anovulazione cronica e riduzione della secrezione estrogenica e ciò dipende da cause disfunzionali e da cause organiche:

 

  • Cause disfunzionali:

Stress psichico. L’anovulazione e l’amenorrea in molte donne appaiono strettamente correlate ad un trauma psichico. Sono particolarmente suscettibili donne tendenzialmente magre, con precedenti irregolarità mestruali, afflitte da disturbi del tono dell’umore, consumatrici di ansiolitici, spesso con difficoltà relazionali e affettive.

Malnutrizione. La nutrizione e il peso corporeo hanno un ruolo critico non solo per lo sviluppo puberale ma anche nel mantenimento della ciclicità mestruale. Il semplice calo ponderale o il grave quadro dell’anoressia nervosa possono determinare un quadro ormonale ipoestrogenico, simile a quello prepubere, che correla con l’entità del calo ponderale.

Intensa attività fisica. Anomalie dell’ovulazione sono spesso presenti nelle donne che fanno attività agonistica. I disturbi ovulatori dipendono dall’età in cui hanno iniziato l’attività sportiva, dal tipo di attività che praticano e se contemporaneamente riducono l’apporto alimentare. Infatti si riscontra una maggiore incidenza di anovulazione e di cicli irregolari nelle ragazze più giovani e maggiormente in quelle che praticano la corsa, la danza, rispetto a quelle che praticano il nuoto.

Deficit delle gonadotropine. E’ un gruppo eterogeneo di alterazioni della funzione riproduttiva caratterizzate da insufficienza gonadica secondaria a deficit della secrezione ipotalamo-ipofisaria. Tra queste ricordiamo la sindrome di Kallman che si manifesta con alterazioni del sistema olfattivo.

  • Cause organiche

Agiscono danneggiando direttamente le cellule ipofisarie o ipotalamiche o le vie di connessione ipotalamo-ipofisarie.

  • A livello ipofisario sono: tumori, interventi chirurgici, lesioni infiammatorie o ischemiche, come si verifica talvolta in corso di grave emorragia (scock emorragico) nel post partum (sindrome di Sheean).

La causa più frequente di danno ipofisario è però l’adenoma ipofisario che rappresenta il 10% di tutti i tumori intracranici, generalmente è piccolo e spesso inattivo ad eccezione degli adenomi secernenti prolattina, responsabili delle sindromi iperprolattinemiche e degli adenomi secernenti ACTH, responsabili della iperfunzione surrenalica.

Riportiamo infine la sindrome delle sella vuota, che si verifica più frequentemente nelle donne fra i 40 e 50 anni, caratterizzata dall’erniazione dello spazio subaracnoideo all’interno della sella, e da intensa cefalea e deficit visivi.

  • A livello ipotalamico sono: tumori primitivi o metastatici, radioterapia per neoplasie cerebrali, traumi. Il danno si manifesta con disturbi visivi, aumentata secrezione di prolattina e diabete insipido.

2) Ipersecrezione cronica di prolattina

La  prolattina (PRL) è un ormone secreto dall’ipofisi anteriore coinvolto nel regolare sviluppo delle ghiandole mammarie e nella produzione del latte materno.

I valori ematici della prolattina possono aumentare sia per fattori fisiologici che per fattori patologici:

fattori fisiologici sono: gravidanza, post partum, sonno, intenso esercizio fisico o forte stress

fattori patologici sono: adenomi ipofisari prolattino-secernenti, alcuni farmaci, ipotiroidismo, insufficienza renale, sindrome dell’ovaio policistico e alcune patologie che colpiscono il torace, herpes zoster, neoplasie, traumi.

Liperprolattinemia, si associa nelle giovani donne ad assenza dell’ovulazione ed alterazioni del ciclo mestruale; se non viene trattata è causa di infertilità e incide sulla qualità di vita

  1. Alterazione periferica della produzione ormonale

In questo gruppo si considerano tutte le patologie in cui è alterata la concentrazione ematica degli ormoni, per fattori periferici, come avviene quando vi è un’aumentata produzione di estrogeni dal tessuto adiposo, come accade nelle donne sovrappeso o come quando diminuiscono nel sangue le proteine leganti gli ormoni, per cui sono in circolo più ormoni, o come quando vi è un’aumentata sintesi di adrogeni per l’iperinsulinemia ecc.

Tra questi disordini i più frequenti sono la sindrome dell’ovaio policistico

e le disfunzioni tiroidee. La prima è caratterizzata da anovulazione con amenorrea (assenza del ciclo ) o con oligomenorrea (cicli irregolari) e infertilità. Le seconde sono caratterizzate dalle modificazioni della proteina ematica legante gli ormoni (SHBG) con l’alterazione finale del metabolismo degli estrogeni. Non meno importante la disfuzione surrenalica anche se meno frequente.

Fattore tubarico

La sterilità tubarica è una causa frequente di sterilità femminile, nelle coppie infertili l’incidenza della sterilità tubarica è del 15-40%.

Essa è causata dall’alterata funzionalità della tuba dovuta a:

  • impervietà tubarica

  • stenosi

  • alterata motilità

  • fimosi delle fimbrie

  • danno dell’apparato ciliare

La causa più frequente di alterata funzionalità tubarica è la malattia infiammatoria pelvica dovuta nella maggior parte dei casi a un’infezione da Chlamydia Trachomatis, malattia sessualmente trasmessa, che spesso decorre in maniera asintomatica.

Un’altra causa di alterata funzionalità tubarica, altrettanto frequente, è l’endometriosi, una malattia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale in sede anomala, ossia sulle ovaie, sulle tube, sul peritoneo ecc., che compromette la funzionalità degli organi interessati. Esistono diverse forme e diversi gradi di endometriosi in base alle localizzazioni e all’estensione della malattia; può essere asintomatica o causare intenso dolore, ma indipendentemente dalla sua espressione è spesso causa di infertilità.

Fattore uterino

La sterilità da fattore uterino è causata dalla presenza di una patologia uterina che impedisce l’impianto della gravidanza e/o il suo prosieguo provocando aborti spontanei o parti prematuri.

Le cause sono:

  • malformazioni uterine (utero unicorne, bicorne, setto, arcuato)

  • sinechie, ossia aderenze conseguenti a interventi sulla cavità uterina

  • insufficienza cervico-istimica, ossia il canale cervicale si dilata e non riesce più a contenere il feto, questa condizione può essere innata o dovuta a traumi pregressi, conizzazione, forcipe, taglio cesareo ecc.

  • fibromi uterini. I fibromi uterini insorgono nel 20-25% delle donne in epoca riproduttiva. I fibromi causano frequentemente sanguinamenti uterini anomali, sensazione di peso addominale, dolore, a volte infertilità e complicanze gravidiche. L’origine non è nota, un ruolo di una certa importanza sembrerebbe essere giocato dalla predisposizione genetica e da una suscettibilità alla stimolazione ormonale.

  • polipi endometriali. La presenza di queste formazioni a livello endometriale possono ostacolare il concepimento e l’impianto

  • Endometrite cronica . Può provocare infertilità in quanto diffondendo alla pelvi provoca la malattia infiammatoria pelvica e predispone alla formazione di sinechie

  • Endometrio sottile. L’ endometrio sottile o atrofico è un endometrio che non raggiunge lo spessore necessario per l’annidamento degli embrioni. Questo può dipendere da fattori costituzionali, da insufficiente vascolarizzazione, da infiammazione cronica o da disfunzioni ormonali. In questi casi, è necessario indagare la causa per migliorare le possibilità di gravidanza

Per approfondire:

Ministero della Salute decreto 20 marzo 2024 . “Linee guida contenenti le indicazioni delle procedure e delle tecniche di procreazione medicalmente assistita”.

La sterilità umana” E. Cittadini ed. COFESE

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