INDICE:
♦ Cos’è la diagnostica prenatale?
♦ Quali sono le tecniche di screening?
♦ Quali sono le tecniche di diagnosi prenatale?
♦ Qual è il ruolo dell’ecografia morfologica nella diagnostica prenatale?
♦ Perché effettuare la diagnostica prenatale?
♦ Cos’è la diagnostica prenatale?
La diagnostica prenatale è l’insieme delle procedure che consentono di individuare nel feto la presenza di difetti congeniti.
Attualmente la diagnostica prenatale si avvale di tre diverse tipologie di tecniche: tecniche di screening prenatale, tecniche di diagnosi prenatale e studio ecografico della morfologia fetale.
♦ Quali sono le tecniche di screening?
Le tecniche di screening prenatale sono: il test della traslucenza nucale, il test combinato (o bi test), il tri test, il quadruplo test, il test integrato, il NIPT e lo screening delle emoglobinopatie.
♦ Il test della traslucenza nucale viene effettuato mediante un esame ecografico tra la 11a e la 13a settimana, quando l’embrione ha una lunghezza compresa fra 50 e 80 millimetri.
Tale misurazione viene effettuata a livello della nuca fetale in un’area translucente, per la presenza di liquido tra i tessuti paravertebrali e la cute. Questo liquido compare intorno alla 10a settimana di gravidanza, poi lentamente diminuisce fino a scomparire dopo la 14a settimana. Misura mediamente 1.1 e 1.4 millimetri. Valori superiori a 2.7 – 2.8 mm fanno sospettare l’esistenza di una patologia cromosomica, da verificare con ulteriori indagini genetiche. Un aumentato spessore della plica nucale però non sempre è riconducibile a malattie cromosomiche, infatti può essere secondario anche a cardiopatie, ipoprotidemia, anemie, displasie scheletriche ecc. Talvolta lo spessore può essere aumentato solo perché il liquido si riassorbe più lentamente. L’attendibilità del test della translucenza nucale è del 75-80% con una percentuale di falsi positivi del 5-8%.
♦ Il test combinato (o bitest) consiste nell’effettuare contestualmente al test della traslucenza nucale il dosaggio ematico della PAPP-A (proteina plasmatica A associata alla gravidanza) e della free beta-hCG (subunità beta libera della hCG ) prodotti dal trofoblasto. I risultati ottenuti vengono integrati con altri parametri, come età materna, peso, fumo e vengono interpretati da un software che esprime il rischio in termini statistici percentuali (esempio: 1 caso patologico possibile su 1000).
La sensibilità del test combinato, nell’individuare feti con sindrome di Down, è del 85-95%, con una percentuale di falsi positivi al di sotto del 3% e una minima percentuale di falsi negativi.
Il Servizio Sanitario Nazionale offre gratuitamente il test combinato a tutte le donne in gravidanza, a prescindere dall’età materna.
♦ Il tri test (o triplo test) si effettua tra la 15a e la 18a settimana di età gestazionale. Consiste nel dosaggio su siero materno dell’alfa-fetoproteina (AFP), dell’estriolo libero e della gonadotropina corionica totale. Un software elabora il rischio in termini statistici percentuali.
La sensibilità del tri test nell’individuare feti con sindrome di Down è del 70-80% con una percentuale di falsi positivi del 5%; il tri test però offre anche la possibilità di individuare feti colpiti da difetti di chiusura del tubo neurale (anencefalia, spina bifida) o della parete addominale (gastroschisi, onfalocele) in quanto nel test è previsto il dosaggio dell’ AFP marker di suddette patologie. Un valore elevato di AFP nel siero materno, superiore a 2,5 MoM, rappresenta un’indicazione a eseguire un’ecografia mirata alla valutazione della colonna vertebrale e della parete addominale anteriore del feto.
♦ Il quadruplo test ossia il tri test integrato con il dosaggio di inibina A, viene consigliato nei casi in cui la gestante non abbia potuto sottoporsi in tempo utile al test combinato. La sensibilità del quadruplo test nell’individuare feti con sindrome di Down è del l’80% circa, con un 5% di falsi positivi.
♦ Il test integrato si ottiene combinando i risultati del test combinato e del tri test. Un algoritmo calcola la percentuale di rischio in termini statistici percentuali. Il test comprende il dosaggio dell’alfa-fetoproteina a 15-18 settimane pertanto questo test consente di valutare anche il rischio per i difetti di chiusura del soma fetale. Il test integrato ha un’elevata sensibilità pari al 90- 97% e un basso numero di falsi positivi 3%.
♦ Il NIPT (Non Invasive Prenatal Testing o test prenatale del DNA fetale) è un test che si esegue sul sangue materno da cui viene estratto e analizzato il DNA fetale (cell free DNA), si esegue dalla 10 settimana in poi.
Il test del DNA fetale è il test di screening che ha una maggiore accuratezza predittiva con una sensibilità del 99% per le trisomie 21 e 13, e del 88.9 % per la trisomia 18 e ha percentuali estremamente basse di falsi positivi (meno dello 0,1%). Solo in circa l’1-3% dei casi non è possibile ottenere un risultato a causa dell’inadeguatezza quantitativa o qualitativa del campione, ma in questi casi il test può essere ripetuto.
Attualmente il NIPT è totalmente a carico della gestante, solo in Emilia Romagna, nella Provincia autonoma di Bolzano, in Toscana e in Basilicata viene rimborsato dal SSN.
♦ Lo screening delle emoglobinopatie comprende un gruppo di esami volti a rilevare la presenza di varianti emoglobiniche o la riduzione della produzione della stessa (talassemia), con un quadro clinico di anemia emolitica. I metodi raccomandati per la valutazione dell’assetto emoglobinico sono essenzialmente due: Cromatografia liquida ad alta risoluzione e Elettroforesi capillare, ma sono utili anche: l’emocromo, lo striscio di sangue, la conta dei reticolociti, lo studio del metabolismo del ferro (sideremia, transferrina e TIBC) e test molecolari che ricercano le mutazioni presenti nei geni codificanti per le catene globiniche alfa e beta.
♦ Quali sono le tecniche di diagnosi prenatale ?
Le tecniche di diagnosi prenatale sono la villocentesi e l‘amniocentesi che consentono di confermare o escludere la presenza di una o più malattie nel feto. Sono test invasivi che vengono effettuati direttamente su campioni fetali e comportano un rischio di aborto dell’1%.
Le tecniche di diagnosi prenatale vengono consigliate a tutte le donne in gravidanza a rischio per anomalie congenite, ossia a donne con:
♦ anomalia cromosomica in una precedente gravidanza
♦ familiarità per malattia genetica
♦ test combinato ad alto rischio: > 1/250 o NIPT con esito patologico
♦ Anomalie fetali o della gravidanza evidenziate mediante ecografia
La villocentesi si esegue a partire dalla 9a settimana di gestazione e consiste nel prelievo di una piccola quantità di villi coriali (formazioni placentari) e nella loro successiva analisi genetica. L’analisi dei villi coriali viene effettuata per esaminare il cariotipo fetale in quanto i villi e il feto hanno lo stesso materiale genetico, originando entrambi dallo stesso ovulo fecondato (zigote). Il prelievo viene effettuato attraverso un ago per via trans addominale o trans cervicale, sotto controllo ecografico.
L’amniocentesi si esegue a partire dalla 14a settimana di gestazione e consiste nell’aspirazione, sotto guida ecografica, per via trans addominale, di una piccola quantità di liquido amniotico. Dal liquido amniotico verranno recuperate cellule di provenienza embrionale che saranno poi utilizzate per studiare i cromosomi fetali (cariotipo).
♦ Qual’è il ruolo dell’ecografia morfologica nella diagnostica prenatale?
Il ruolo dell’ecografia morfologica fetale è di completamento del percorso di diagnostica prenatale iniziato con i test di screening e/o di diagnosi prenatale; è bene ribadire che da sola l’ecografia morfologica non è sufficiente per escludere la presenza di patologie complesse o di anomalie congenite. L’ecografia morfologica fetale ha infatti una sensibilità che può variare dal 30 al 70% in base all’esperienza dell’operatore e a differenti fattori quali la gemellarità, la ridotta quantità di liquido amniotico, la posizione sfavorevole del feto e l’obesità materna.
L’ecografia morfologica fetale viene eseguita tra la 19° e la 21a settimana, per valutare lo sviluppo anatomico e il benessere fetale, e si completa con lo studio Doppler dell’arteria uterina e la valutazione della lunghezza del collo dell’utero per identificare col primo test le donne a rischio di preeclampsia e/o i feti a rischio di rallentata crescita e col secondo test le donne a rischio di parto pretermine.
♦ Perché effettuare la diagnostica prenatale?
A tutte le donne in gravidanza è consigliato di effettuare i test di diagnosi prenatale per individuare i difetti congeniti al fine di poterli trattare con cure farmacologiche o chirurgiche già prima della nascita, oppure per ottimizzare le modalità dell’assistenza al parto (parto in strutture attrezzate, cure tempestive personalizzate, supporto psicologico dei genitori). Nel caso di anomalie gravi, la donne ha poi la possibilità di scegliere se ricorrere all’interruzione volontaria di gravidanza, ai sensi della legge 194/78,
Le linee guida della gravidanza fisiologica, consigliano in merito ai test di screening e alla diagnosi prenatale di:
♦ Identificare i fattori di rischio anamnestici per anomalie congenite
♦ Offrire informazioni sulla possibilità di screening e di diagnosi della sindrome di Down
♦ Offrire lo screening per le emoglobinopatie
♦ Offrire l’indagine ecografica per le anomalie fetali a 19-21 settimane
Le informazioni sulla diagnostica prenatale devono essere fornite alla gestante e discusse con lei nel rispetto delle preferenze e dei valori della donna e andrà firmato il consenso informato. La donna successivamente sceglierà in maniera autonoma, se sottoporsi ai test di screening e di diagnosi prenatale e quali effettuare.
Per saperne di più:
- Linea guida “Gravidanza fisiologica” – aggiornamento della versione online 2011 (pdf 817 kb) e la versione divulgativa “L’agenda della gravidanza” (pdf 410 kb).
- Ministero della Salute Consiglio Superiore di Sanità Sessione LII (2019-2022) “Screening del DNA fetale non invasivo (NIPT) in sanità pubblica(PDF 1.41 Mb) 9 marzo 2021
- “Test di screening prenatale dei difetti congeniti “ Elsa Viora, Andrea Sciarrone, Elisabetta Muccinelli ;Salute del bambino e dell’adolescente Ministero della Salute Marzo 2023
