Terapia ormonale sostitutiva: i dubbi più frequenti

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Cos’è la terapia ormonale sostitutiva?

La terapia ormonale sostitutiva è una terapia farmacologica, a base di ormoni, utilizzata per trattare le donne affette da una  intensa sintomatologia menopausale.

Tra tutte le terapie possibili per trattare la sindrome climaterica, è la più efficace.

A chi va consigliata?

  • Alle donne in menopausa il cui stato di benessere è notevolmente compromesso per la presenza di vampate, sudorazioni, irritabilità, insonnia, disturbi sessuali, dolori articolari ecc. non solo perché queste donne hanno una scarsa qualità di vita, ma anche perché hanno un maggior rischio endocrino-metabolico e cardiovascolare a distanza. La presenza di sintomi menopausali severi rappresenta un campanello d’allarme per una  maggiore vulnerabilità nei confronti della carenza  estrogenica.
  • Alle donne con menopausa prematura e precoce (insorta prima dei 40 e 45 anni rispettivamente),  anche in assenza di sintomatologia vasomotoria, al fine di ridurre il rischio  di osteoporosi, malattia cardiovascolare e demenza, rischio che in tali  donne risulta aumentato. La terapia dovrebbe  essere effettuata almeno fino ai 50 anni, epoca d’insorgenza della menopausa fisiologica.

Quali sono i benefici?

  1. Riduce/elimina le vampate e le sudorazioni, riduce l’insonnia, l’irritabilità e il tono dell’umore depresso.
  2. Tratta la secchezza vaginale migliorando i rapporti sessuali, riduce le infezioni quali le vaginiti e le cistiti soprattutto quelle recidivanti, e migliora l’incontinenza urinaria.
  3. Riduce i dolori articolari migranti e i dolori muscolari.
  4. Previene la perdita di massa ossea, clinicamente silente, che si verifica nei primi anni dopo la menopausa, prevenendo l’osteoporosi e le fratture osteoporotiche.
  5. Riduce il rischio di diabete e ipertensione, migliora il profilo lipidico (colesterolo e trigliceridi) e la distribuzione del grasso, contrasta la sindrome metabolica e riduce il rischio cardiovascolare.
  6. Migliora i disturbi cognitivi e riduce il rischio di demenza senile e Alzheimer.
  7. Riduce il rischio di cancro del colon-retto con una riduzione di circa 6 casi su 10.000 donne/anno.

Quando va iniziata?

Un inizio precoce all’insorgere della menopausa è l’ideale. In questi casi i benefici sono di gran lunga superiori a qualsiasi ipotetico rischio. La terapia sostitutiva non va mai iniziata dopo 10 anni dall’insorgenza della menopausa.

Quando va sospesa?

Non vi sono limitazioni alla durata d’uso della terapia ormonale sostitutiva.

Una durata di 10-15 anni è considerata ottimale, perché questo tempo è quello necessario per ottenere evidenti benefici,  quali la riduzione del rischio cardiovascolare, osteoporotico e di demenza.

La decisione di protrarre la terapia ormonale sostitutiva oltre i 60 anni deve essere il risultato di un’analisi complessiva dei rischi e dei benefici. La dose comunque deve essere proporzionalmente ridotta  con l’avanzare dell’età . Dopo i 65 anni si  dovrebbe privilegiare la via transdermica per  contenere il rischio trombotico.

Quale farmaco usare?

Non esiste un farmaco  o un dosaggio ideale adatto a tutte le donne.

La terapia sostitutiva deve essere personalizzata in funzione della storia  clinica personale e familiare della donna, della sintomatologia, degli esami clinici e  delle eventuali preferenze. La dose da impiegare è la minima efficace, iniziando con dosi basse per poi modificarle in funzione della risposta clinica.

Nelle donne senza l’utero la terapia ormonale va  realizzata con i soli  estrogeni.

La terapia ormonale nelle donne che hanno l’utero invece è costituita da estrogeni e progestinici, in quanto il progesterone previene il cancro dell’endometrio.

Sono da preferire i moderni progestinici o ancor meglio il progesterone naturale che ha minori effetti metabolici e una ridotta azione di stimolo sulla mammella.

Possono essere utilizzati  anche i dispositivi intrauterini (spirale) medicati con il progestinico.

Recentemente gli estrogeni sono stati associati al basedoxifene, un SERM che contrasta gli effetti degli estrogeni sulla mammella e sull’endometrio pur mantenendo l’efficacia sui sintomi.

Al posto di estrogeni e progesterone può essere usato anche il tibolone, una molecola con una azione estrogenica, progestinica e androgenica, efficace nel contrastare i disturbi menopausali,  migliorare la sessualità senza aumentare il rischio di cancro della mammella.

Per il trattamento dei disturbi genitali e sessuali sono da preferirsi i trattamenti estrogenici locali a basso dosaggio o la somministrazione dell’ospemifene appartenente alla famiglia dei SERM.

Quali sono le controindicazioni?

La terapia ormonale sostitutiva è controindicata in donne che hanno ricevuto diagnosi di tumore della mammella, tumori ginecologici o in chi presenta malattie epatiche in atto e trombosi vascolare in atto. Esistono invece controindicazioni relative come l’anamnesi positiva per tromboembolie, cefalea di tipo emicranico, l’obesità ecc. in cui il rapporto rischi-benefici della terapia deve essere attentamente discusso con lo specialista.

Quali sono gli effetti collaterali?

Gli effetti collaterali (nausea, gonfiore addominale, cefalea, irritabilità) possono essere correlati al tipo di farmaco, al dosaggio o alla via di somministrazione, modificando il tipo di farmaco, il dosaggio o la via di somministrazione possono rapidamente regredire.

Minimo il rischio di trombo-embolismo venoso, pressochè assente nelle donne che effettuano terapia trasdermica (cerotto o gel). Questo rischio può essere ridotto valutando il profilo emocoagulativo prima dell’inizio della terapia.

L’associazione tra cancro della mammella e TOS è controverso. Il rischio è sicuramente basso circa 8 casi su 10.000 donne/ anno. Nello studio WHI l’uso dei soli estrogeni non ha aumentato il rischio di cancro della mammella. Studi osservazionali europei riportano che l’estradiolo associato al progesterone naturale non aumenta il rischio di cancro della mammella. L’incremento del rischio scompare dopo 5 anni dalla sospensione.

Per approfondire l’argomento:

“RACCOMANDAZIONI MEDICHE PER LA DONNA IN MENOPAUSA” Società Italiana Ginecologia Ostetricia (SIGO) 2015 https://www.sigo.it/raccomandazioni-mediche-per-la-donna-in-menopausa/

“MENOPAUSA E TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA” Raccomandazioni della SOCIETÀ ITALIANA MENOPAUSA (SIM) 2017

https://www.sigo.it/blog/2017/05/02/menopausa-e-terapia-ormonale-sostitutiva/

“LINEE GUIDA MENOPAUSA” Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani (AOGOI) 2007.

https://www.aogoi.it/media/1152/lg_menopausa.pdf

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